【关键词】总额支付 支付方式 运行影响
一、引言
从2014 年起, 广西公立医院开始推行以医疗保险付费总额支付为主，其他支付方式为辅的医保费用支付方式制度改革。支付方式改革已经在广西实施了两年多。支付方式改革成效如何？对公立医院运行带来怎样的影响？公立医院如何正确认识这一支付方式制度改革？本文拟用广西区内某大型三级甲等医院两年的医疗服务运营数据，从公立医院的视角对外控制医疗费用成果，对内医疗收入结构变动等方面，探讨总额支付方式为主的医保费用支付方式改革带来的影响，加深对支付方式改革的认识，为处于变革中的公立医院提供借鉴与参考。
二、总额支付制度改革概述
（一）改革内容
从2014 年开始的付费总额控制支付方式改革的主要目标，是为了促进医疗卫生资源的合理利用，控制医疗费用过快增长，提升基本医疗保险保障绩效，保障参保人员医疗权益，促进医疗保险制度的健康持续发展。为了总体目标的实现，实行了以基金管理为核心，以年初预算为依据，以质量保障为前提，以总额控制为重要手段的改革。医疗保险局根据基本医疗保险基金管理的需要，在总额控制的基础上，选择按项目、病种、次均费用限额、床日付费等为辅的复合付费结算方式。在此支付方式下，所有定点医疗机构年度内由职工基本医疗保险基金支付的费用，纳入医疗保险付费总额控制范围，而统筹区域外就医、按约定付费方式结算等发生的医疗费用，不纳入医疗保险付费总额控制结算范围。
（二）改革原则
1．以收定支、收支平衡。
以基本医疗保险基金年度收支预算为基础，对基本医疗保险基金支付定点医疗机构的费用总额进行合理确定，确保基本医疗保险基金收支平衡，控制医疗费用过快增长。
2．激励约束、风险共担。
实行年终对医疗费用支出、服务质量等进行考核清算，建立合理适度的“结余留用、超支分担”的激励约束机制、超预算费用由定点医疗机构和医保基金合理分担。
总额控制指标先是确定前几年医疗费用支出的权重，后再调整系数，统一确定为10%，最终确定下一年度的总额控制标准。在确定标准的同时，通过设定具体的特殊情况条件调整总额控制指标。年终清算时，基于结余留用、超支分担的原则，明确具体发生费用结算条件，如年终医疗机构实际发生符合基本医疗基金支付的费用，未超过年度总额控制指标，且指标结合超过总额控制指标10%，以上的部分，属于个人账户基金支付的据实结算，属于统筹基金支付的费用总额控制指标结余的部分不予留用，并在下一年度该医疗机构总额控制指标中扣减等一系列具体的留用与超支分担情况。
三、总额支付改革实践效应与局限