（一）案例简述

该医院医疗保险种有区医保、市职工医保、市居民医保、铁路医保、广西金保、新农合及其他类型医保。除了广西金保、新农合、其他类型医保外，其他所有的基本医疗保险种类都已经纳入总额支付管理的范畴。虽然该院的广西金保一起计入医保的统计范畴，但按2015 年医保人数和金额的统计，广西金保所占比例很低，故作为总体来考虑而不单独处理。见表（1）（2）。

（二）改革的效应

1．能较好地控制医保费用支出的增长。

虽然接受支付方式改革的第一年，该院医保门诊次均费用一度比2013 年增长高达16.73%，原因是区医保门诊慢性病首次新增了四个病种，由外部政策调整所致。而其他类型的医保类型的门诊次均费用增长率皆控制在10% 以内，是良性的增长。如2014 年住院医保病人的次均费用增长、2015 年门诊和住院医保病人的次均费用增长都控制在2% 以下，2015 年门诊医保病人次均费用增长更是低至0.62%。由表（2）的主要医保类型住院病人次均费用增长率表还能发现，在总额支付制度实施的第二年，该医院的区医保住院次均费用与铁路医保的次均费用甚至出现了负增长。具体数据表明，总额支付制度的实施，限制了公立医院医生乱用药行为，保证了财政在医保费用支出的问题上，达到收支平衡的目标。

2．非医保病人门诊与住院次均费用受益。

除了因2014 年门诊次均费用因新开四个慢性病种而增长外，全院2015 年门诊与住院次均费用与2014 年门诊次均费用增长率皆控制良好，远低于社会保险局要求的10% 的标准。一是总额支付制度的医疗机构总额标准，是由医疗保险局以医保基金预算为基础确定。总额控制以外的医保住院与门诊费用作为基金预算的重要参数，已经在制定标准时综合考虑。如果非总额控制费用增长过快，必然会导致受总额控制的医保类型的总额标准降低。所以医院的医疗服务行为必须要综合考虑平衡这两者关系；二是医生在施行医疗服务时，不会完全鉴别受医对象的医保类别，而统一用科室或医院对总额控制医保类型病人费用的要求进行救治；三是为了控制不合理的处方，定期与不定期地进行病历病案抽查活动，抽查结果作为考评科室及个人绩效指标之一。 此举也有力控制了次均费用的大幅增长。

（三）改革的局限

由表（3）可以发现，自2014 年总额支付制度实行开始，该院的各项收入比例与未实施总额支付制度的2013 年相比变化不大，也就是说，病人在该医院就医时对各项费用支付的比例大致相同。除药品收入外，2015 年该院各项费用所占权重依次为卫生材料收入、检查收入、治疗收入和手术收入。该院的项目收入比重排序与全国三级医院大致相同，但最能体现医护人员工作价值的治疗收入与手术收入却徘徊在低位。

刘石柱（2012）研究发现，对公立医院可控的影响医疗保险费用的重要因素是药品费用和检查费用。在总额支付标准一定的情况下，药品费用应该是最引起公立医院关注的项目，降低药品所占比重，而提高体现医务人员价值的治疗收入与手术收入，能在总额支付的标准下达到平衡。虽然药品收入所占比重少于全国三级医院的42.19% 的水平，但距离医改目标要求的30% 左右的药品占比还有一定距离，没有完全破除以药养医的困局。所以，从近年数据能够得出的结论是，总额支付制度的实行仅是保证了社会保险在医疗方面的收支相平衡，并没能自发成功引导医院在总额支付制度下的行为向内部结构改革发展，以优化医院内部收入结构。政策实施的效果估计需要较长一段时间和其他的医改措施才能综合体现出来。

四、结论与建议

（一）研究结论

从该院近两年的运行结果看，总额支付为主的多种混合支付方式改革，有效地控制了医保费用的大幅增长，也控制了非总额控制下其他医保病人的费用增长，取得了良好的成果。但是短期内并没有观察到支付方式改革能够优化医院内部收入结构，突出体现医务人员工作价值，提高医疗服务质量。尽管总额支付为主的混合支付方式在运行中也存在一些问题，但从长远看，支付方式能够保证医保基金的收支平衡，是目前比较适合我国医保费用的支付方式。实行这种支付方式改革的公立医院，只有加深对变革的认识，加大自身的调整转型，才能实现自身的生存与发展。